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Formulario de admisión de clientes

¡Bienvenido! Este formulario de admisión me ayuda a comprender sus objetivos de bienestar y cómo puedo brindarle el mejor apoyo. Todas las respuestas son confidenciales y se utilizan exclusivamente para su atención. Responda de la forma más simple o completa que desee.

Información personal:

Cumpleaños
Día
Mes
Año
Dirección de varias líneas

Objetivos de salud y bienestar:

¿Qué síntomas experimenta habitualmente? (seleccione todas las opciones que correspondan)

Nutrición y estilo de vida

On a scale from 1-5, how would you describe your current stress level? 1=low stress, 5=extreme stress

Preferencias herbales y holísticas

¿Has tomado suplementos de hierbas antes?
No
¿En qué forma prefieres tomar tus suplementos de hierbas?
¿Estás abierto a probar nuevas prácticas o sugerencias holísticas?
No

Declaración nutricional del cliente:

Entiendo plenamente que el personal de House of Sunshine no es médico ni profesional de la salud con licencia. No diagnostica ni trata enfermedades, y no estoy aquí para recibir diagnósticos ni tratamientos médicos. Los servicios que se prestan tienen siempre como objetivo apoyar educativamente el bienestar general y la salud nutricional. No incluyen el diagnóstico, tratamiento ni la prescripción de remedios para ninguna condición médica. Reconozco que tengo el derecho constitucional a tomar decisiones informadas sobre mi propia salud. Nadie en House of Sunshine me ha aconsejado interrumpir ningún tratamiento o atención médica recomendada por mi profesional de la salud con licencia. Si decido desviarme del consejo médico, lo hago voluntariamente y acepto plena responsabilidad por mis decisiones y sus resultados. Acepto eximir de responsabilidad a House of Sunshine y a su personal de cualquier responsabilidad o consecuencia relacionada con mis decisiones personales. También confirmo que asisto a esta consulta, y a cualquier visita futura, por mi propia voluntad; no actúo como agente de ninguna agencia local, estatal o federal, ni en nombre de ningún organismo regulador o de investigación. Al elegir participar en estos servicios, afirmo que asumo la responsabilidad personal de mi salud y bienestar, y comprendo el alcance y las limitaciones del apoyo ofrecido.

Marque todas las casillas para autorizar:
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Fecha
Día
Mes
Año
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